地点：急诊抢救大厅


情景：抢1床，男性，50岁，于20分钟前被虎头蜂叮咬紧急入院，测T36.9摄氏度，P90次每分钟，BP9050mmhg。诊断为：过敏性休克。此时隔壁抢2床一小儿高热惊厥抽搐刚抢救处理完，医生正在补写抢救记录与医嘱。护士先给抢1床做好生命体征测量，通知医生诊查病人，医生给病人做好检查，询问病史与叮咬过程后，即下达口头医嘱：鲁米那25毫克肌注。护士与医生复述一遍无误后抽吸药液来到床旁，准备给病人肌注。一旁的护士B发现了问题，随即叫停了护士A，并走到医生旁边，与医生进一步确认医嘱与病人：抢1床，过敏性休克的那个病人，确认要鲁米那25毫克肌注吗？医生在思考后把医嘱改为非那根25毫克肌注。


分析：1、病人为过敏性休克而且暂时没有烦躁，而鲁米那的作用主要为镇静抗惊厥，用鲁米那合适吗？2、假如医生是为了预防病人烦躁用鲁米那，那么25毫克的剂量合适吗？3、隔壁床的高热惊厥刚处理完，其中就有鲁米那25毫克肌注，有没有可能医生在忙乱之中把两个床的病人的医嘱给搞错？


过后医生说他是在忙乱之中把两个病人的医嘱给混了，本来就是要非那根25毫克肌注的，结果给说成鲁米那25毫克肌注。


护士A在经过这件事后吸取了经验，在临床工作中，每一个错误都有可能是死亡的代价。不仅自身技术要过硬，同时还要有独立思考的能力，要敢于质疑，发现问题要及时提出，医生也是人，在忙乱之中很有可能会下错医嘱，在发现医嘱错了要及时向医生提出，自身也要提高专业理论知识，要明白医生为什么给病人用这个药，目的何在，要熟练掌握各种药物的作用剂量与禁忌症。